1. Da Responsabilidade do Plano de Saúde:
Segundo entendimento divulgado pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 866.371), no que tange à classificação do tipo de responsabilidade atribuída às operadoras de plano de saúde, concluiu-se, de forma unânime, que estas se responsabilizam de forma objetiva e solidária em razão de erro médico. Os convênios médicos, portanto, quanto fornecedores de serviços, deverão responder perante o consumidor lesado pelos defeitos de sua prestação (conceito de Responsabilidade Objetiva, trazido pelo Código de Defesa do Consumidor), os quais incluem também erros em procedimentos médicos, quando a operadora passará a responder solidariamente pelo ocorrido com o beneficiário do plano de saúde.
Ademais, é de fundamental importância adicionar ao debate as lições do Ministro Raul Araújo, relator do recurso mencionado. Leia-se:
“No seguro-saúde há, em regra, livre escolha pelo segurado dos médicos e hospitais e reembolso pela seguradora dos preços dos serviços prestados por terceiros” (Grifo nosso)
Dessa forma, conclui o relator:
“Nos planos de saúde, a própria operadora assume, por meio dos profissionais e dos recursos hospitalares e laboratoriais próprios ou credenciados, a obrigação de prestar os serviços” (Grifo nosso)
O ministro ainda inclui a fundamental informação de possibilidade de ação regressiva da operadora contra os médicos ou hospitais credenciados em sua instituição, caso estes sejam os causadores do evento danoso mediante comprovação de culpa (Responsabilidade Subjetiva).
Por tais motivos, as operadoras de planos de saúde devem sempre se atentar à qualidade de seus serviços fornecidos, além de estarem sempre alerta em relação às entidades hospitalares e/ou clínicas as quais são conveniadas. Destarte, a importância dos esclarecimentos trazidos sobre o presente tema se demonstra.
2. Das Obrigações das Operadoras – Lei de Plano de Saúde:
Sim, os planos de saúde possuem uma legislação própria, que consiste na Lei nº. 9.656, de 3 de Junho de 1998, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Entretanto, antes de adentrarmos aos méritos da legislação em si, cabe a nós compreender e detalhar os motivos e contexto histórico os quais levaram à criação desta.
Em meados dos anos 1960, surgem as primeiras operadoras de planos de assistência à saúde, e desde logo já se tornou perceptível a sua alta adesão social, resultando em um rápido e vertiginoso crescimento do segmento. Todavia, em contrapartida, aumentaram-se também os conflitos com beneficiários e prestadores de serviços. Sem a devida regulamentação, problemas tais como glosas médicas, negativas de procedimentos, reajustes de valores exorbitantes e tentativas fraudulentas deram suas caras. Logo, por conta disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em conjunto com a Lei de Plano de Saúde, foram criadas. A ANS possui como atribuição regular as operadoras no tocante à relação com os prestadores e consumidores, contribuindo com o desenvolvimento transparente e justo do setor.
A Lei nº. 9.656/98 é responsável, em suma, por regulamentar as operadoras de planos de saúde. Antes de sua vigoração, cada empresa criava seus próprios contratos, definindo os direitos e deveres de cada parte de forma autônoma. Porém, com a regulamentação, as diretrizes do mercado de assistência à saúde foram uniformizadas, o que trouxe ampla melhoria nas relações entre convênios, beneficiários e prestadores de serviços. Ademais, a lei ainda estabeleceu políticas de controle de reajuste, entrada e exclusão de beneficiários, ferramentas reguladoras, cobertura de assistência complementar, além de todas as obrigações de atendimento e prestação de contas das entidades, a fim de se evitar práticas abusivas e proteger os direitos e interesses dos cidadãos.
Destarte, diante da grande importância do tema, deve-se elencar as principais obrigações das empresas de planos de saúde. São elas:
- PRAZOS DE CARÊNCIA: As operadoras possuem o direito de estipular um prazo de 24 horas para coberturas de urgência e emergência e 180 dias para os demais tipos de casos, excluindo-se os casos de parto, os quais possuem limite excepcional de 300 dias. Em ocasiões de doenças preexistentes, o prazo para a realização de procedimentos engloba 24 meses (dois anos), período no qual o paciente possui a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT) em relação à sua patologia;
- POLÍTICA DE REAJUSTES: Os contratos de assistência à saúde apenas podem sofrer algum reajuste em duas hipóteses: Por reajuste anual ou mudança de faixa etária, sendo a ANS a principal responsável pelo controle de aumentos de mensalidade;
- REEMBOLSO CONTRATUAL: Restringido apenas para casos de urgência e emergência, além de situações em que haja impossibilidade de uso de serviços públicos, credenciados ou contratados. O pedido deve ser feito em até 30 dias, devendo os preços ser equivalentes aos praticados em tabela de empresa;
- PLANO DE REFERÊNCIA: A lei dos planos de saúde estabelece uma cobertura contratual mínima para todos os convênios oferecidos no território nacional, as quais devem incluir: Consultas médicas ilimitadas; internação hospitalar e em UTI; além de coberturas de próteses, órteses, materiais implantáveis, entre outros;
- PROCEDIMENTOS DESOBRIGADOS DE COBERTURA: As operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de cobrir tratamentos estéticos, transplantes (com exceção de córnea e rim), inseminação artificial e provimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
Dr. José Q. Salamone, advogado especialista em Direito Médico.
Gabriel Salamone, assistente jurídico.
