Manual Jurídico

Situações em que um tratamento mais complexo exige o uso de determinada medicação (por indicação médica), o consumidor possui o direito à cobertura do  medicamento de alto custo pelo plano de saúde.

As operadoras de seguro, em sua defesa, alegam que os tratamentos solicitados não  constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde  Suplementar (ANS), ou que o tratamento com uso dos referidos medicamentos é de  caráter experimental. Por isso, justificam a negativa de cobertura de medicamentos  de alto custo. 

A justificativa mais comum dos convênios médicos consiste justamente na ausência do  medicamento solicitado para determinado tratamento no rol da ANS – Agência  Nacional de Saúde – ou questiona-se o registro na ANVISA – Agência Nacional de  Vigilância Sanitária – ou ainda por serem classificados como medicamentos „‟off label’’ (isto é, que estão fora da indicação ou protocolo padrão). 

Nesse sentido, torna-se necessário esclarecer que a Justiça tem entendido que o rol  de cobertura obrigatória da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Portanto, a recusa  no fornecimento de medicamentos essenciais a determinado tratamento médico é,  normalmente, considerada abusiva (tese reiterada pela Súmula 102, do Tribunal de  Justiça de São Paulo). 

Majoritariamente, a recusa do pedido pode ser motivada por cláusulas  contratuais que restringem a cobertura ou terapia para uso doméstico, ou ainda  pelo medicamento ser considerado de natureza experimental. Todavia, tais  fundamentações também podem ser consideradas abusivas. Isso se deve pelo motivo  de que a leitura do contrato de convênio médico, segundo o CDC – Código de Defesa 

do Consumidor – deve ser a mais favorável ao segurado (Princípio fundamental do  Direito Consumerista: Interpretação favorável ao consumidor). 

Destarte, muitas dessas cláusulas são consideradas nulas por colocarem o  consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de saúde. 

Por fim, a justificativa de que uma equipe médica não autorizou o pedido daquele  remédio (tanto experimental, quanto off label) é também bastante condenada pela  jurisprudência, a qual tende a considerar que o médico encarregado e responsável  pelo paciente torna-se o especialista mais capacitado para a prescrição de remédios e  terapias adequadas ao caso concreto. 

Dessa forma, é pertinente o pedido de tutela antecipada em casos em que se exige  maior celeridade do Judiciário, em casos de fármacos caros. Basta uma busca nos  tribunais para notar o enorme grupo de remédios de alto preço “excluídos” das  coberturas de planos. 

Analisando fundamentações e jurisprudência, nesses casos em especial, são pertinentes medidas urgentes ou processos em face das operadoras de convênio  médico, os quais possuem a “obrigação de fazer”, isto é, normalmente são 

condenados a fornecer medicamentos em casos de doenças graves, ou quando resta  comprovada a imprescindibilidade, embora às vezes paliativa, daquela terapia. 

Nesses casos, os direitos do consumidor e à saúde prevalecem, podendo gerar, inclusive, possíveis indenizações por danos morais ao paciente, que fora submetido a  sucessivas situações constrangedoras, indevidas, que lhe causaram aflição e medo,  justamente em situações quando mais se necessita do amparo do convênio médico,  tendo em vista a necessidade de tratamento médico prescrito. 

Em suma, a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo configura uma  prática completamente abusiva e descabida! 

Havendo prescrição médica e indicação que justifique o uso da medicação como mais  adequada para o tratamento, o medicamento de alto custo deve ter cobertura do  plano de saúde. Há ainda, inclusive, casos em que o medicamento pode ser  administrado na residência do paciente (em casos de alta hospitalar), possuindo estes, 

também, obrigatoriedade em relação à sua cobertura por parte da operadora. 

1. i) Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia; 
2. ii) Tratamento de Hepatite C; 

iii) HIV; 

1. iv) Asma Severa. 

Solicitada a autorização, o paciente pode ser surpreendido por negativa de cobertura  do plano de saúde para medicamentos de alto custo, baseada em limitações do  contrato, caráter experimental ou a justificativa de que não consta no rol da  ANS, conforme explicado anteriormente. Por esse fato, os tribunais têm recebido  cada vez mais ações de pacientes que precisaram recorrer à Justiça, pois receberam  negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde. 

Neste cenário, torna-se de suma importância mencionar súmulas do Tribunal de  Justiça de São Paulo acerca do tema, como forma de fortalecer o argumento em  relação a obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde em relação à cobertura das medicações de alto custo. São elas:

∙ Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a  negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos  associados a tratamento quimioterápico.” 

∙ Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados  a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de  cobertura do procedimento.” 

∙ Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa  de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza  experimental.” 

Diante dessas explicações no tocante à argumentação jurídica da  obrigatoriedade de cobertura de medicamentos de alto custo, prescinde-se  explanar a seguir, também, sobre o funcionamento e as etapas que englobam  a demanda judicial. 

Assim como as operadoras de planos de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS)  também fornece medicamentos de alto custo (Medicamentos Especializados). Para  que seja possível solicitar o custeio do tratamento, o paciente deverá apresentar: 

∙ Recomendação do tratamento, chamada Laudo de Medicamento Especializado  (LME); 

∙ Termo de responsabilidade (se obrigatório pela LME) 

∙ Laudos de exames que indiquem o diagnóstico da doença; 

∙ Cópia do cartão nacional do SUS; 

∙ Cópia dos documentos pessoais (RG e CPF). 

Ademais, em casos de medicamentos excessivamente caros, ou de doenças  raras, pode ser necessário realizar a verificação de documentos, além de ter que passar por novas consultas e exames para a confirmação da existência da doença. Feita a solicitação, o paciente deverá pedir uma cópia do protocolo, com o intuito de se  evitar problemas burocráticos futuros. Caso a cobertura seja autorizada, o paciente receberá um aviso detalhado contendo o local de retirada do medicamento.

O paciente pode pegar medicamentos de alto custo por três meses com a mesma  autorização, entretanto a receita deverá ser sempre renovada. Passado este período  (Três meses), será necessário realizar uma nova solicitação. 

Ao rogarmos princípios constitucionais para a defesa desta tese discutida, conclui-se  que a Saúde constitui um direito fundamental do ser humano, sendo dever do  Estado (em sentido lato) prover as condições necessárias para seu pleno exercício,  garantindo à população geral o acesso aos serviços de saúde por meio do Sistema  Único de Saúde (SUS), o qual possui como um dos principais princípios a  universalidade de acesso, além da integralidade de assistência 

(art. 6º e 196 da CF/88 e Lei 8080/90). 

Na hipótese das políticas públicas sejam hipossuficientes, ou até então inexistentes, desenvolvidas no âmbito do SUS, legitima-se a intervenção do Poder Judiciário, para  que seja garantido o mínimo existencial necessário para que se tenha uma vida  digna, viabilizando o acesso do indivíduo hipossuficiente ao serviço público de  saúde, cuja responsabilidade abrange uma solidariedade entre a União, os  Estados-Membros, Distrito Federal e Municípios. 

Precedentes Jurisprudenciais: no STF, RE195192/RS, RE271286/RS, AgR175/CE  e SS3073/RN. No STJ, RMS 17425/MG, RMS 11183/PR e MS8895/DF. 

A liminar consiste em uma decisão obtida no início do processo, que traduz uma  decisão judicial dada pelo juiz em caráter urgente, emergencial, com o intuito de  garantir ao autor da ação uma providência imediata, que não poderia aguardar o  julgamento demorado definitivo da ação. 

A liminar também pode ser denominada como tutela de urgência, sendo que, no  caso da necessidade de fornecimento de medicamento de alto custo, o juiz 

determina, de imediato, que a operadora de plano de saúde envolvida na lide  forneça o mais rápido possível o medicamento ao segurado. 

As liminares contra planos de saúde demoram, em média, 24h da entrada do  processo, podendo, às vezes, haver variações neste prazo, uma vez que  dependerá também do juiz encarregado do processo, além da complexidade do  caso concreto. 

Na maioria dos casos, as liminares em casos de ações ajuizadas contra planos de  saúde, os juízes fixam multas que podem variar entre R$ 500,00 e até R$  50.000,00 diários, com a finalidade de obrigar as operadoras a obedecer a ordem  judicial, principalmente em casos envolvendo remédios de alto custo e  tratamentos urgentes, trazidos à tona por este manual. 

Em caso de descumprimento da liminar pelo plano de saúde réu, o segurado poderá  “executar” a multa, a qual será revertida em seu favor, podendo, assim, arcar com o  custo dos medicamentos por conta própria 

Em procedimentos judiciais comuns contra operadoras de plano de saúde, calcula-se  um tempo de duração de, em média, 6 a 18 meses para o julgamento definitivo.  Todavia, deve ser esclarecido que a liminar em caráter de urgência é concedida logo  no início do processo, e, com a decisão definitiva deste, poderá ser definitivamente  confirmada ou cassada, de acordo as provas produzidas ao longo do processo judicial.