O prontuário médico é um documento essencial na assistência à saúde, que possui como principal objetivo registrar detalhadamente o histórico clínico do paciente.
A partir disso, a referida documentação assegura uma plena continuidade do atendimento, possibilitando que diferentes profissionais de saúde compreendam o histórico do paciente e tomem decisões seguras e informadas. Além disso, ele possui grande validade e relevância jurídica, servindo como meio de prova em processos judiciais e administrativos.
Portanto, é fundamental que todas as partes envolvidas em uma relação de prestação de serviços à saúde – sobretudo seus profissionais – estejam cientes a respeito dos direitos inerentes a este contexto.
Vejamos alguns deles!
1. Elementos Essenciais do Prontuário
De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário médico, para que esteja devidamente regularizado e cumpra sua função assistencial e jurídica, deverá conter registros detalhados.
Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), devem estar presentes no prontuário os seguintes elementos:
- Identificação do paciente (nome, idade, sexo, entre outros dados);
- Registro de consultas e exames realizados;
- Diagnósticos e prescrições médicas;
- Procedimentos clínicos e cirúrgicos realizados;
- Evolução clínica documentada pelos profissionais responsáveis;
- Relatórios de internação, alta hospitalar e encaminhamentos.
ATENÇÃO: A omissão ou preenchimento inadequado do prontuário pode gerar questionamentos éticos e jurídicos, comprometendo tanto o paciente quanto o profissional de saúde!
2. Sigilo, Acesso e Proteção de Dados
O sigilo das informações constantes no prontuário médico é assegurado pelo Código de Ética Médica, Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD – Lei nº 13.709/2018). O acesso ao prontuário é restrito ao paciente e aos profissionais envolvidos no tratamento, salvo exceções legais, como:
- Ordem judicial para apresentação do documento;
- Casos de notificação compulsória de doenças, conforme normas sanitárias;
- Liberação para familiares ou responsáveis legais, mediante autorização do paciente ou nos casos previstos em lei.
ATENÇÃO: O uso indevido ou divulgação não autorizada de informações do prontuário pode resultar em sanções administrativas, civis e criminais.
3. Guarda e Prazo de Retenção do Prontuário
A Resolução CFM nº 2.217/2018 estabelece que os prontuários devem ser armazenados por no mínimo 20 anos após o último registro. Em hospitais e clínicas, essa obrigação se aplica tanto a documentos físicos quanto a registros eletrônicos.
A digitalização dos prontuários é permitida, desde que seja feita conforme requisitos de segurança, autenticidade e integridade, garantindo que os dados não sejam alterados ou acessados indevidamente.
O uso de sistemas criptografados e certificados digitais, por exemplo, são soluções que colaboram para a prevenção de fraudes e acessos não autorizados.
4. Implicações do Prontuário Médico em Âmbito Processual
O prontuário médico tem valor probatório e pode ser utilizado em processos judiciais e administrativos, seja para proteger os direitos do paciente ou para resguardar profissionais de saúde e instituições médicas.
Erros, omissões ou fraudes em prontuários podem resultar em responsabilidade civil, administrativa e criminal, conforme previsto no Código Penal e no Código Civil. Algumas das penalidades incluem:
- Responsabilidade civil: possibilidade de indenizações por danos morais e materiais;
- Responsabilidade administrativa: punições éticas aplicadas pelos órgãos de classe;
- Responsabilidade criminal: penalidades em razão de práticas como falsificação ou adulteração de documentos médicos.
Portanto, manter um prontuário médico correto, atualizado e sigiloso é fundamental tanto para que seja garantida a segurança dos pacientes quanto para proteger os profissionais e instituições de saúde de eventuais judicializações.
Caso tenha dúvidas sobre seus direitos relacionados ao prontuário médico ou necessite de um respaldo jurídico a respeito desta questão, entre em contato conosco!
