A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde, em casos em que há prescrição médica, é considerada uma manobra abusiva e, lamentavelmente, bastante comum.

Esses medicamentos, geralmente indicados para doenças graves como câncer, hepatite, HIV e asma, são essenciais para a manutenção da saúde dos pacientes. Portanto, uma recusa por parte das operadoras de saúde pode, logicamente, vir a comprometer o tratamento e agravar o quadro clínico, colocando em risco a vida dos segurados.

Dada a importância do assunto e a nossa expertise na atuação jurídica para a garantia de direitos frente às operadoras de planos de saúde, elaboramos os tópicos abaixo, de forma a orientar os beneficiários a respeito dos principais pontos que envolvem o tema.

1. ‘’O que são medicamentos de alto custo?’’

Em suma, consistem em fármacos cujo valor pode atingir milhares de reais, muitas vezes indisponíveis no mercado convencional ou acessíveis apenas por meio de programas específicos. 

Esses medicamentos costumam ser indicados para doenças raras, crônicas e degenerativas, como esclerose múltipla, fibrose cística, artrite reumatoide e diversos tipos de câncer. Além disso, muitos desses tratamentos envolvem biológicos e imunobiológicos, que apresentam tecnologia avançada e custo elevado de produção.

2. ‘’Por que os planos de saúde negam a cobertura?’’

As operadoras de saúde, frequentemente, negam a cobertura desses medicamentos sob os seguintes pretextos:

• Ausência de previsão do medicamento no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
• Ausência de registro do fármaco na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
• Indicação médica para uso “off label” do medicamento – ou seja, fora da indicação descrita na bula.

3. Principais argumentos jurídicos contra a negativa de cobertura

• Taxatividade do Rol da ANS: O fato de um medicamento essencial não estar listado pela ANS não impede, necessariamente, sua obrigatoriedade de cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
• Direito à Saúde: Previsto no artigo 196 da Constituição Federal, assegura que a saúde é um direito de todos e dever do Estado e de entidades privadas, tais como as operadoras de planos de saúde;
• Código de Defesa do Consumidor (CDC): prevê que cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor e protege o paciente contra práticas abusivas;
• Súmulas dos Tribunais:
  • Súmula 95 do TJSP: Havendo indicação médica, não se admite negativa de cobertura para medicamentos quimioterápicos.
  • Súmula 96 do TJSP: Não prevalece a negativa de cobertura para exames necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato.
  • Súmula 102 do TJSP: A recusa baseada no caráter experimental do tratamento é abusiva quando houver prescrição médica.

4. Medicamentos de alto custo pelo Sistema Único de Saúde (SUS)

Para pacientes que não possuem plano de saúde ou não conseguem a cobertura através das operadoras, a melhor saída acaba sendo a obtenção do medicamento através do Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que este também possui a obrigação de disponibilizar medicamentos de alto custo, por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). 

Para solicitar o medicamento, o paciente deve apresentar:

• Laudo de Medicamento Especializado (LME);
• Termo de responsabilidade (se exigido);
• Exames que comprovem a doença;
• Cópias do Cartão SUS e documentos pessoais.

Se o pedido for aprovado, o paciente recebe um protocolo e pode retirar os medicamentos por um período de três meses, devendo renovar a receita periodicamente.

5. Como obter uma liminar contra a negativa do plano de saúde?

A liminar é uma medida judicial de urgência para garantir o fornecimento imediato do medicamento, enquanto o processo principal ainda está em andamento – ou seja, caso a medida seja concedida pelo juiz no início do processo, o paciente não precisará aguardar pelo desfecho do trâmite para conseguir o seu direito.

O juiz pode conceder a liminar em até 24 horas, dependendo da urgência do caso, e o descumprimento da decisão pela operadora pode resultar em multas diárias, as quais podem variar entre R$ 500,00 e R$ 50.000,00, dependendo da gravidade da situação e da resistência da operadora em cumprir a ordem judicial.

6. Tempo de duração do processo

Embora o julgamento definitivo possa levar de 6 a 18 meses, a obtenção da liminar assegura que o paciente tenha acesso imediato ao medicamento necessário para seu tratamento, evitando a deterioração de sua condição de saúde.

7. Conclusão

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde configura prática abusiva e pode ser contestada judicialmente. 

A jurisprudência majoritária garante a prevalência do direito à saúde sobre restrições contratuais, garantindo que pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários. Assim, tanto os planos de saúde quanto o SUS possuem o dever de garantir o acesso a esses medicamentos, conforme garantido na Constituição Federal.

Nosso escritório possui ampla experiência na defesa dos direitos dos pacientes contra negativas indevidas de planos de saúde. 

Atuamos de forma estratégica, buscando liminares para garantir o fornecimento imediato do tratamento, além de indenizações para reparar eventuais danos gerados por negativas abusivas dos planos de saúde. 

Teve a cobertura de um medicamento essencial negada? Entre em contato conosco para obter uma assistência jurídica especializada e personalizada para o seu caso!tato conosco!