Apesar dos contratos de planos de saúde preverem uma rede específica de prestadores credenciados para a realização de procedimentos, existem hipóteses em que o beneficiário possui pleno direito de cobertura de serviços prestados fora da rede – ou seja, excluindo-se a necessidade do beneficiário de arcar com os custos diretamente.

Essas situações são excepcionais, porém, ao mesmo tempo, amplamente reconhecidas pela jurisprudência dos tribunais brasileiros, bem como do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Vejamos cada uma delas:

1. Atendimento em caráter de urgência ou emergência

Uma das hipóteses mais recorrentes é o atendimento em casos de urgência ou emergência médica, principalmente quando o beneficiário ainda está dentro do período de carência para internações hospitalares ou procedimentos de maior complexidade.

Além disso, quando não houver tempo hábil para se dirigir a um hospital conveniado ou se houver risco à vida, à saúde ou à integridade física do paciente, é dever da operadora garantir a cobertura, ressarcindo os valores pagos ou custeando diretamente o tratamento.

2. Inexistência de prestador credenciado apto ou disponível na região

Outra hipótese bastante comum é quando não há profissionais, clínicas ou hospitais credenciados na localidade em que se encontra o beneficiário, ou quando esses prestadores não estão aptos a realizar o procedimento necessário.

Com base nas premissas da proteção do Direito à Saúde, garantido pela Constituição Federal em seu art. 196, além da questão da hipossuficiência da parte consumidora da relação contratual, os tribunais têm decidido que, diante da ausência de cobertura adequada ou de disponibilização de prestadores habilitados nas proximidades, o plano deve autorizar o atendimento fora da rede ou reembolsar integralmente os custos do tratamento.

3. Recusa injustificada e urgência do procedimento

Quando há negativa de cobertura sem justificativa técnica válida, o Poder Judiciário tem entendido que o paciente não pode ser penalizado pelas limitações contratuais impostas pelo plano, tampouco pela ausência de informações minimamente suficientes para a compreensão do consumidor.

Em casos de tratamentos especializados ou experimentais com respaldo médico e ausência de alternativa na rede, também é possível buscar a autorização judicial para atendimento fora da rede, sobretudo por estarem em debate o princípio da Dignidade da Pessoa Humana (art. 1º, inciso III, da Constituição Federal) e o próprio Direito à Saúde, mencionado anteriormente.

4. O que fazer diante da negativa do plano?

Caso o plano de saúde se recuse a autorizar tratamento fora da rede credenciada de forma indevida, é fundamental que o beneficiário busque a garantia dos seus direitos pela via judicial, especialmente quando se tratar de casos graves ou que representem riscos à saúde.

Documentos importantes para uma ação:

– Relatório médico detalhado justificando a urgência e a necessidade do procedimento;
– Comprovação da inexistência de prestador habilitado na rede conveniada;
– Comprovação da negativa do plano (e-mail, protocolo, carta, etc.);
– Documentos pessoais e cópia do contrato ou carteira do plano de saúde.

Em muitos casos, é possível ajuizar, inclusive, uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), para que possa ser garantido o tratamento de forma imediata – ou seja, sem a necessidade de aguardar o desfecho do processo para tanto.

Conclusão

O contrato de plano de saúde não pode se sobrepor aos direitos fundamentais à vida e à saúde. Quando há urgência médica, ausência de prestadores capacitados ou recusa indevida do plano, o beneficiário tem o direito de buscar atendimento fora da rede credenciada, com o devido custeio por parte da operadora.

Se você se encontra em uma situação semelhante, busque orientação jurídica especializada. Uma análise adequada do seu caso pode garantir o acesso célere ao tratamento e o pleno exercício dos seus direitos como consumidor e cidadão!